Dossier / bijgewerkt: 28 september 2022
De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht hulpverleners, waaronder artsen, om met betrekking tot de behandeling van een patiënt een dossier in te richten. Deze verplichting is opgenomen in de WGBO . Een zorgvuldig bijgehouden dossier is conform deze wet van belang voor de kwaliteit en continuïteit van zorg aan de patiënt.
In het dossier bewaart de arts gegevens omtrent de gezondheid en de behandeling van de patiënt. Slechts die gegevens die voor een ‘goede hulpverlening’ in de toekomst noodzakelijk zijn, moet de arts in het dossier
opnemen. De arts beoordeelt per situatie welke gegevens hij in het dossier opneemt.
Wat moet ik als arts doen met een levenstestament dat de patiënt heeft opgesteld bij de notaris en waar medische verklaringen in staan?
Regelmatig komen patiënten bij mij met een levenstestament, dat is opgesteld bij de notaris. In dat document staat vaak een behandelverbod en een euthanasieverzoek. Wat moet ik met een dergelijk levenstestament doen?
Een levenstestament is een document dat door de notaris is opgesteld. Hierin zijn persoonlijke wensen van de patiënt vastgelegd voor de situatie dat de patiënt wilsonbekwaam is geworden. In dit document kunnen ook passages staan over een behandelverbod en euthanasie.
Voeg het levenstestament niet zonder gesprek aan het medisch dossier toe, maar beschouw het als een aanleiding om met de patiënt te praten over het levenseinde.
Bekijk met de patiënt of de eventuele medische passages in het levenstestament voldoende houvast bieden om (niet) te handelen. Als het levenstestament voor u onvoldoende houvast biedt, leg dan uit dat het van belang is dat de patiënt in een ander, persoonlijk document, in eigen bewoordingen en zo concreet mogelijk, de eigen wensen rond het levenseinde opschrijft en deze met u bespreekt. Zo is voor u én de patiënt duidelijk wat bedoeld wordt en worden misverstanden voorkomen.
De checklist wilsverklaringen en de handreiking Tijdig praten over het levenseinde van de KNMG geven de arts hiervoor handvatten. Ook voor de patiënt bestaan handvatten voor het opstellen van een wilsverklaring. Beide documenten kunnen met toestemming van de patiënt worden opgeslagen in het medisch dossier.
De Koninklijke Notariële Beroepsorganisatie (KNB) stelt modellen ter beschikking die gebruikt kunnen worden om zogenoemde notariële levenstestamenten op te stellen. Een levenstestament is een document waarin persoonlijke wensen vastgelegd worden voor het moment dat de patiënt wilsonbekwaam is geworden. In het levenstestament kan de patiënt onder andere een vertegenwoordiger aanwijzen. Ook kunnen er medische passages zijn opgenomen over bijvoorbeeld euthanasie en een behandelverbod.
De KNB heeft voor de arts een uitleg gemaakt over het levenstestament. In de uitleg voor patiënten wordt patiënten aangeraden om een gesprek met de arts te hebben en hun wensen nader toe te lichten en deze zo nodig in een aparte verklaring op te schrijven.
Mensen denken regelmatig dat zij met een levenstestament van de notaris een behandelverbod of euthanasie ‘geregeld’ hebben. Dat is echter niet het geval. Dit misverstand leidt soms tot spanningen tussen arts en patiënt en/of diens naasten. Het is belangrijk deze verwachtingen van de patiënt en diens naasten te corrigeren.
Het medische deel van het levenstestament bestaat doorgaans uit standaardpassages. Daardoor kunnen misverstanden ontstaan over de daadwerkelijke bedoelingen van de patiënt. Het levenstestament beschrijft bijvoorbeeld niet altijd wat de patiënt verstaat onder ‘uitzichtloos en ondraaglijk lijden’ of voor welke specifieke situaties het behandelverbod geldt.
Een levenstestament van de notaris is doorgaans dan ook niet geschikt om de wensen van de patiënt rond medische behandeling of euthanasie duidelijk genoeg vast te leggen. Daarvoor is het nodig dat de patiënt voldoende wordt voorgelicht over de (on)mogelijkheden van de arts, bijvoorbeeld als het gaat om euthanasie of een behandelverbod. Een gesprek met een arts hierover is daarom nodig.
Het gesprek met de arts zorgt ervoor dat de patiënt tot een weloverwogen en duidelijke keuze komt over euthanasie of een behandelverbod én dat die keuze ook voor de arts duidelijk genoeg is. Beschouw het levenstestament daarom vooral als een aanleiding om met de patiënt te spreken over het levenseinde. In dat gesprek kunnen de wensen en verwachtingen van de patiënt in kaart gebracht worden. Ook kan de arts de eigen opvattingen schetsen en de patiënt voorlichten over euthanasie en andere mogelijkheden rond het levenseinde.
Samenvattend: voor het daadwerkelijk opstellen van een behandelverbod en/of een schriftelijk euthanasieverzoek is het belangrijk dat de patiënt in een ander document de eigen wensen rond het levenseinde opschrijft. Deze verklaring moet zo concreet mogelijk en in eigen woorden opgeschreven zijn. Ook moet de verklaring altijd met de arts zijn besproken. Zie voor handvatten de checklist wilsverklaringen en de handreiking Tijdig praten over het levenseinde. Ook voor de patiënt bestaan handvatten voor het opstellen van een wilsverklaring.
Voor intrekking of wijziging van de medische wilsverklaringen, zoals het behandelverbod en het euthanasieverzoek, hoeft de patiënt niet terug naar de notaris. De laatst vastgelegde wilsverklaring is de geldende.
Een van mijn patiënten wil dat ik zijn medisch dossier vernietig. Moet ik aan dat verzoek voldoen?
Een patiënt heeft het recht om (gegevens uit) zijn medisch dossier te laten vernietigen. U moet een verzoek daartoe in beginsel honoreren, behalve als u een beroep kunt doen op een weigeringsgrond. U kunt uw patiënt wel wijzen op de nadelen die de vernietiging van het dossier heeft voor de continuïteit van de zorg. Ook kunt u hem aanbieden om niet het hele dossier te vernietigen, maar alleen bepaalde gegevens. Blijft uw patiënt volharden in zijn wens en is er geen sprake van een weigeringsgrond, dan moet u aan zijn verzoek voldoen.
Een patiënt heeft het recht om gegevens uit zijn medisch dossier te laten vernietigen. Dit staat in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).1 Het vernietigingsrecht geldt alleen voor gegevens die u als arts heeft opgeslagen in het kader van uw dossierplicht. Financiële en administratieve gegevens over de patiënt en persoonlijke werkaantekeningen vallen niet onder het vernietigingsrecht.
Weigeringsgronden
Op het vernietigingsrecht uit de WGBO bestaan de volgende weigeringsgronden:
Alternatieven
Verzoekt de patiënt om vernietiging van zijn hele medisch dossier, dan kunt u hem zo nodig wijzen op de nadelen hiervan en hem adviseren om zijn verzoek in te trekken. Bijvoorbeeld als u twijfelt of de patiënt wel kan overzien wat de gevolgen van de vernietiging zijn voor de continuïteit van de zorg. Als alternatief kunt u de patiënt de mogelijkheid bieden om niet het hele dossier, maar alleen bepaalde gegevens hieruit te vernietigen. Volhardt de patiënt in diens verzoek om vernietiging van het hele of gedeeltelijke dossier dan kunt u de patiënt aanbieden om de patiënt een afschrift van het dossier te overhandigen. Zo behoudt de patiënt de mogelijkheid om de gegevens op een later tijdstip alsnog aan een andere arts te geven. U bent echter niet verplicht om dit te doen. Volhardt de patiënt in zijn wens om het medisch dossier te vernietigen, dan geeft u daar gevolg aan.
Informatie verstrekken aan derden na vernietiging
Daarnaast is het raadzaam om de patiënt bij een verzoek om vernietiging erop te wijzen dat u na de (gedeeltelijke) vernietiging van zijn dossier geen onjuiste of misleidende antwoorden zult geven bij informatieverzoeken van anderen. Merkt u dat er door de vernietiging van bepaalde gegevens een verkeerd beeld uit het resterende dossier naar voren komt? Dan kunt u bij een informatieverzoek zeggen dat u de vragen wegens een onvolledig dossier niet goed kunt beantwoorden.
Schriftelijk verzoek
Een patiënt moet een verzoek om zijn dossier geheel of gedeeltelijk te vernietigen schriftelijk of elektronisch bij u indienen. Als u de gegevens niet vernietigt, raden wij u aan om de patiënt schriftelijk en gemotiveerd te informeren waarom u dat niet doet. Deze schriftelijke reactie bewaart u in het dossier van de patiënt. Ook maakt u een aantekening in het dossier van de patiënt dat en op welke datum deze een verzoek om vernietiging heeft gedaan en dat dit verzoek niet is gehonoreerd. De aantekening in het dossier blijft altijd bewaard, ook als de patiënt mocht verzoeken om vernietiging van het vernietigingsverzoek. Tevens bewaart u het onderliggende (schriftelijke of elektronische) vernietigingsverzoek van de patiënt in diens dossier.
Als de patiënt verzoekt om vernietiging van het door hem ingediende vernietigingsverzoek uit
zijn dossier, terwijl dit verzoek niet is gehonoreerd, dan mag u het vernietigingsverzoek verwijderen uit het dossier. U mag het verzoek weigeren als het bewaren van het verzoek van de patiënt van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt, bijvoorbeeld als u op reële gronden mag aannemen dat de patiënt een juridische procedure tegen u zal starten. Ook van dit verzoek om vernietiging van het vernietigingsverzoek maakt u een aantekening in het dossier. De aantekening in het dossier blijft altijd bewaard.
Als u het verzoek om vernietiging van een deel van het dossier wel honoreert, dan dient u ook het verzoek om vernietiging te vernietigen. Anders zouden de vernietigde gegevens via dit vernietigingsverzoek nog steeds beschikbaar kunnen blijven en dat zou indruisen tegen de strekking van het recht op vernietiging. Wel maakt u ook dan een aantekening in het dossier dat en op welke datum de patiënt het vernietigingsverzoek heeft gedaan en op welke datum dit verzoek is gehonoreerd. De patiënt heeft geen recht op vernietiging van deze aantekening in het dossier; deze blijft altijd bewaard omdat dit van belang kan zijn voor de kwaliteit van de zorgverlening. Als de patiënt heeft verzocht om vernietiging van zijn volledige dossier dan mag u het onderliggende verzoek tot vernietiging wel bewaren. Dit om zo nodig in een later stadium te kunnen aantonen dat het dossier op verzoek van de patiënt volledig is vernietigd.
Termijn
U bent verplicht om binnen een maand aan het schriftelijke verzoek van de patiënt te voldoen. Is het verzoek ingewikkeld (bijvoorbeeld veel uitzoekwerk) of heeft de patiënt meerdere verzoeken gestuurd? Dan kunt u deze termijn met twee maanden verlengen. U moet dan wel binnen een maand aan de patiënt laten weten dat het langer gaat duren.3
Verzoek weigeren
Weigert u om aan het vernietigingsverzoek te voldoen, dan moet u die weigering goed onderbouwen. Als de patiënt het hier niet mee eens is, kan hij zijn vernietigingsverzoek voorleggen aan bijvoorbeeld de functionaris gegevensbescherming van de zorgaanbieder.
Recht op vergetelheid
Een burger heeft ook een ‘recht om vergeten te worden’ op grond van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Dit recht geldt in principe niet voor medische dossiers.4 Desondanks kunnen patiënten wel een beroep doen op hun vernietigingsrecht uit de WGBO.
1 Artikel 7:455 BW.
2 De bewaartermijn voor gegevens uit het dossier volgens de Wvggz, respectievelijk de Wzd, start op het moment dat de crisismaatregel, de voortzetting van de crisismaatregel of de zorgmachtiging is beëindigd, respectievelijk op het moment dat de onvrijwillige zorg of inbewaringstelling is beëindigd (artikel 8:33 lid 2 Wvggz en artikel 18a lid 5 Wzd).
3 Artikel 12 lid 3 AVG.
Mijn patiënt wil dat ik bepaalde gegevens uit haar medisch dossier vernietig. Ze heeft aangegeven dat die gegevens anders door de verzekeringsarts van het UWV worden opgevraagd en ze dan mogelijk haar arbeidsongeschiktheidsuitkering verliest. Moet ik aan dit vernietigingsverzoek meewerken?
Als een patiënt verzoekt om (gegevens uit) zijn medisch dossier te vernietigen, moet u dit verzoek in beginsel honoreren. Maar als u vermoedt dat de patiënt met dit verzoek mogelijk frauduleus handelt, kan dit in conflict komen met uw maatschappelijke verantwoordelijkheid als goed hulpverlener. Ga in dat geval eerst met de patiënt in gesprek alvorens het verzoek te honoreren. Wijs de patiënt daarbij op uw maatschappelijke verantwoordelijkheid en geef aan dat u geen medewerking kunt verlenen aan frauduleus handelen. Als uw patiënt volhardt in zijn wens om zijn dossier geheel of gedeeltelijk te vernietigen, dan moet u in beginsel aan dat verzoek voldoen.
Een patiënt heeft recht op vernietiging van zijn gehele medisch dossier of een deel daarvan. Doordat dit recht zo’n sterke wettelijke basis heeft, staan artsen regelmatig voor een dilemma. Een volledig dossier is immers essentieel voor de kwaliteit en de veiligheid van de patiëntenzorg. Het is van belang dat de patiënt zich dat goed realiseert als hij om vernietiging vraagt. Wij adviseren u daarom om eerst met de patiënt in gesprek te gaan alvorens het verzoek te honoreren.
Daarnaast is het raadzaam om de patiënt bij een verzoek om vernietiging erop te wijzen dat u na de (gedeeltelijke) vernietiging van zijn dossier geen onjuiste of misleidende antwoorden zult geven bij informatieverzoeken van anderen. Merkt u dat er door de vernietiging van bepaalde gegevens een verkeerd beeld uit het resterende dossier naar voren komt? Dan kunt u bij een informatieverzoek zeggen dat u de vragen wegens een onvolledig dossier niet goed kunt beantwoorden.
Uitkeringsfraude
Een dilemma doet zich bijvoorbeeld voor als u vermoedt dat de patiënt met het vernietigingsverzoek uitkeringsfraude wil plegen. U zou dan kunnen denken: “Als behandelend arts gaat het mij niet aan wat er speelt tussen mijn patiënt en de uitkeringsinstantie. Bovendien heeft de wetgever zelf bepaald dat patiënten een vernietigingsrecht hebben.” Als arts heeft u echter ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid, die onder meer is neergelegd in de artseneed en de KNMG-Gedragscode voor artsen. Het is daarom goed voorstelbaar dat u in zo’n situatie in conflict komt met uw maatschappelijke verantwoordelijkheid als goed hulpverlener. U kunt de patiënt dan wijzen op uw maatschappelijke verantwoordelijkheid als arts, en laten weten dat u er grote moeite mee heeft om mee te werken aan frauduleus handelen.
Hulpvraag
Ook kan het zijn dat achter een vernietigingsverzoek een ‘hulpvraag’ schuilt. Zo wil de patiënt soms graag nogmaals een verwijzing krijgen naar een bepaalde specialist, ook al leverde dat eerder niets op. Ook komt het voor dat een patiënt bang is dat bepaalde voor hem gevoelige informatie later tegen hem kan worden gebruikt. Het is goed om daarover met de patiënt in gesprek te gaan. Ook kunt u de patiënt wijzen op uw beroepsgeheim naar derden en op zijn recht om een eigen verklaring toe te voegen aan zijn dossier.
Volhardt de patiënt in zijn verzoek om zijn dossier geheel of gedeeltelijk te vernietigen? Dan moet u volgens de wet1 aan dat verzoek voldoen, tenzij er sprake is van een uitzondering. (zie praktijkdilemma: Heeft mijn patiënt recht op vernietiging van zijn medisch dossier?)
1 Artikel 7:455 BW