Dossier / bijgewerkt: 2 juli 2021
De rechten van minderjarigen zijn de afgelopen decennia op internationaal niveau uitgewerkt, onder andere in het Verdrag inzake de rechten van het kind dat in 1989 door de Verenigde Naties werd aanvaard.
Minderjarigen mogen alleen rechtshandelingen verrichten met toestemming van hun wettelijk vertegenwoordiger(s). Toestemming wordt echter verondersteld te zijn verleend als het om rechtshandelingen gaat waarvan in het maatschappelijk verkeer gebruikelijk is dat minderjarigen van deze leeftijd deze zelfstandig verrichten. Dit principe is voor medische behandelingen nader uitgewerkt in de WGBO. Wie de arts moet informeren en om toestemming vragen voor een medische behandeling, hangt af van de leeftijd van de minderjarige patiënt:
De vraag of een arts toestemming van beide gezagdragende ouders moet verkrijgen voordat hij een minderjarig kind mag behandelen, wordt behandeld in de KNMG-wegwijzer Toestemming en informatie bij behandeling van minderjarigen.
Als kinder- en jeugdpsychiater onderzocht ik een kind van 9 jaar, dat met zijn moeder op mijn spreekuur kwam. De ouders van het kind zijn gescheiden en hebben beiden het ouderlijk gezag. De kinderrechter heeft het kind onder toezicht gesteld en inmiddels is er een gezinsvoogd (jeugdbeschermer) toegewezen. Heeft deze gezinsvoogd gezag over het kind? En mag ik hem toegang geven tot het medisch dossier van het kind?
Een gezinsvoogd of jeugdbeschermer heeft, anders dan de ouder(s) of voogd van een kind, geen gezag over het kind waarop hij toeziet. Dat betekent dat u een gezinsvoogd geen toegang mag geven tot het medisch dossier van het kind. Wel mag u hem gerichte informatie over het kind geven, als die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de ondertoezichtstelling.
Als de ontwikkeling van een kind door problemen in een gezin in gevaar dreigt te komen, kan de kinderrechter besluiten tot een ondertoezichtstelling (OTS). In dat geval wijst de kinderrechter een instelling aan die de OTS uitvoert. Deze instelling wijst dan een gezinsvoogd (jeugdbeschermer) aan, die steun biedt aan het gezin.1
Bij een OTS behouden beide ouders het ouderlijk gezag. Zij zijn wel verplicht om de aanwijzingen van de gezinsvoogd op te volgen. De gezinsvoogd krijgt zelf geen gezag over het kind waarop hij toeziet. Daarin verschilt een gezinsvoogd van een voogd.
Informatie verstrekken aan een gezinsvoogd
Op grond van de Jeugdwet heeft de gezinsvoogd een eigenstandig recht op informatie over het kind.2 Artsen (en anderen met een beroepsgeheim) moeten op verzoek van een gezinsvoogd informatie verstrekken, als die informatie noodzakelijk is voor een goede uitvoering van de OTS. De arts heeft dan een zogenoemde spreekplicht.
Ook mag een arts onder omstandigheden op eigen initiatief contact zoeken met de gezinsvoogd. Dit is het zogenoemde meldrecht. Ook hierbij geldt dat de arts alleen informatie mag verstrekken aan de gezinsvoogd, als dat noodzakelijk is voor de uitvoering van de OTS.
Zowel bij de spreekplicht als bij het meldrecht hoeft de arts formeel geen toestemming aan de ouders te vragen als hij informatie over hun kind wil doorgeven aan de gezinsvoogd. Het is wel wenselijk dat de arts vooraf aan de ouders vertelt welke informatie hij wil verstrekken. Is dat vooraf niet mogelijk, bijvoorbeeld omdat dit het kind in gevaar brengt, dan is het raadzaam om dit zo snel mogelijk achteraf te doen.
Toegang tot het medisch dossier
Omdat de gezinsvoogd geen gezag heeft over het kind, heeft hij geen recht op inzage in of een afschrift van het medisch dossier van het kind. De arts mag hem alleen gerichte informatie geven.
1 Jeugdbeschermer is de nieuwe benaming voor gezinsvoogd. De term gezinsvoogd wordt echter nog vaak gebruikt.
2 Artikel 7.3.11 lid 4 Jeugdwet.
Recent is in ons ziekenhuis een tweejarig meisje overleden. Ze werd al enige tijd bij ons behandeld voor leukemie. Het overlijden was, hoe treurig ook, niet meer af te wenden. Omdat ik gezien haar ziekteverloop volledig overtuigd was van een natuurlijke doodsoorzaak, heb ik een verklaring van overlijden afgegeven. Maar nu wordt op het formulier dat ik moet invullen, gevraagd met welke gemeentelijke lijkschouwer ik overleg heb gehad. Je hoeft toch alleen bij een niet-natuurlijk overlijden te overleggen met de gemeentelijke lijkschouwer?
Na het overlijden van een minderjarige (onder de 18 jaar) moet u na de schouw altijd contact opnemen met de gemeentelijke lijkschouwer. U mag pas een verklaring van (natuurlijk) overlijden afgeven als u met de gemeentelijke lijkschouwer heeft overlegd en als u overtuigd bent van een natuurlijke dood.
Nadat iemand is overleden moet altijd zo spoedig mogelijk een lijkschouw worden verricht. In principe gebeurt dat door de behandelend arts of zijn waarnemer. Het doel van de lijkschouw is om de aard van het overlijden vast te stellen.
Was de overledene 18 jaar of ouder en is de behandelend arts overtuigd van een natuurlijk overlijden?
Dan geeft hij een verklaring van overlijden af. Is hij niet overtuigd, dan schakelt hij de gemeentelijke lijkschouwer in (ook wel forensisch arts genoemd).
Was de overledene jonger dan 18 jaar?
Dan moet de arts na de lijkschouw altijd direct contact opnemen met de gemeentelijke lijkschouwer.1 Dat moet hij ook doen als hij overtuigd is van een natuurlijke dood. Op de verklaring van overlijden moet de arts invullen met welke gemeentelijke lijkschouwer hij contact heeft opgenomen.
De plicht om te overleggen met de gemeentelijke lijkschouwer geldt bij het overlijden van alle personen tot 18 jaar. Een uitzondering geldt voor kinderen die na een zwangerschapsduur van minder dan 24 weken zijn geboren en die binnen 24 uur na de geboorte zijn overleden.
Overleg met de lijkschouwer
Tijdens het overleg met de gemeentelijke lijkschouwer geeft de behandelend arts aan wat naar zijn mening de aard van het overlijden is en hoe hij tot die overtuiging is gekomen. Het overleg leidt tot één van de volgende conclusies:
Als de behandelend arts er na het overleg met de gemeentelijke lijkschouwer van overtuigd is dat het, gelet op de ziektegeschiedenis, een natuurlijk overlijden betreft, dan geeft hij de verklaring van overlijden af. Het blijft altijd de eigen beslissing van de behandelend arts om een verklaring van overlijden af te geven.
Nader onderzoek doodsoorzaak kinderen (NODOK-procedure)
Is er sprake van een onverklaard en onverwacht overlijden van een minderjarige en zijn er geen aanwijzingen voor een niet-natuurlijk overlijden? Dan kan een nader onderzoek naar de doodsoorzaak van het kind worden verricht (NODOK-procedure). Hiertoe wordt in onderling overleg besloten door de forensisch arts en de dienstdoende kinderarts van het (dichtstbijzijnde) UMC. Zo mogelijk beslist ook de behandelend arts mee.
Een NODOK-procedure wordt alleen na toestemming van de gezagdragende ouder(s) of voogd(en) van de overleden minderjarige gestart. Het verkrijgen van meer duidelijkheid over de doodsoorzaak kan ouders helpen bij de rouwverwerking. Zie voor meer informatie het Handelingsprotocol NODOK van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
Niet-natuurlijke dood
Zijn er aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood van de minderjarige, dan neemt de gemeentelijke lijkschouwer de procedure van de behandelend arts over.
1 Artikel 10a lid 1 Wet op de lijkbezorging.
Ik heb in mijn huisartsenpraktijk een gescheiden moeder met een 7-jarige dochter. De moeder heeft alcoholproblemen en is al enige tijd onder behandeling bij de ggz. De school van het meisje heeft een melding gedaan bij Veilig Thuis. Nu krijg ik een telefonisch verzoek van Veilig Thuis om informatie over moeder en dochter te verstrekken. Mag ik als huisarts op dit verzoek van Veilig Thuis ingaan?
Als u van Veilig Thuis een verzoek om informatie krijgt vanwege (een redelijke vermoeden van) kindermishandeling en/of huiselijk geweld, mag u aan dat verzoek voldoen. U mag dan alleen de informatie verstrekken die noodzakelijk is om de kindermishandeling en/of het huiselijk geweld te stoppen of om het redelijke vermoeden daarvan te laten onderzoeken. U verstrekt deze informatie bij voorkeur schriftelijk en met toestemming of medeweten van de betrokkenen.
Onderzoek door Veilig Thuis
Veilig Thuis (VT) kan naar aanleiding van een melding van kindermishandeling of huiselijk geweld besluiten om een onderzoek in te stellen. VT wint dan informatie in bij verschillende beroepskrachten, waaronder artsen. In de regel gebeurt dit na het gesprek van VT met de betrokkenen. Zij weten dan dat VT informatie kan opvragen bij anderen.
Uitsluitend in uitzonderingssituaties, als de melding daar aanleiding toe geeft, is VT bevoegd om vooronderzoek te doen zonder medeweten van de betrokkenen. Is zo’n vooronderzoek gaande, dan zal VT dit aan de arts melden, inclusief de reden hiervan. Ook kan VT de arts dan om informatie vragen die specifiek voor het vooronderzoek nodig is. De arts verstrekt dan alleen die specifieke informatie. Zodra het kan, zal VT aan de betrokkenen laten weten dat er vooronderzoek is gedaan, waarom dat is gedaan en welke informatie in dat kader door wie is verstrekt.
Toestemming van de betrokkenen
Voor iedere arts die van VT een verzoek om informatie krijgt, geldt dat hij bij voorkeur alleen informatie verstrekt als hij daarvoor toestemming heeft van de betrokkenen. Een uitzondering hierop is bijvoorbeeld als VT informatie opvraagt in een vooronderzoek. Soms hebben de betrokkenen een instemmingsverklaring getekend die VT aan de arts overlegt. Maar ook dan wordt van de arts verlangd dat hij de betrokkenen zo mogelijk vooraf laat weten welke informatie hij wil verstrekken en waarom. Lukt het de arts niet om dit vooraf te melden, dan doet hij dit zo snel mogelijk achteraf.
Meldrecht
Het meldrecht1 biedt een arts ruimte om zonder toestemming van de betrokkenen informatie aan VT te verstrekken. Dit mag alleen als dat ‘noodzakelijk is om een situatie van huiselijk geweld of kindermishandeling te beëindigen of om een redelijk vermoeden daarvan te onderzoeken’. In alle gevallen geldt dat de arts – vóórdat hij gebruikmaakt van het meldrecht – in beginsel contact zoekt met de patiënt en/of diens ouders of vertegenwoordigers, en zich inspant om hun toestemming te verkrijgen. Als de betrokkenen bezwaar blijven maken tegen de informatieverstrekking, is het aan de arts om af te wegen of hij gebruikmaakt van het meldrecht of niet.
Gegevensverstrekking aan Veilig Thuis
Als VT een verzoek om informatie doet, onderbouwt VT dit zodanig, dat de arts kan bepalen welke gegevens relevant zijn voor VT en welke niet. Bij voorkeur doet VT het informatieverzoek schriftelijk.
Bij het verstrekken van de informatie houdt de arts zich zo veel mogelijk bij feiten en gebeurtenissen. Ook geeft hij het duidelijk aan als de informatie van anderen afkomstig is. De arts verstrekt de gevraagde informatie bij voorkeur schriftelijk. Verstrekt hij de informatie mondeling, dan verdient het aanbeveling dat hij ter accordering een concept ontvangt van de informatie die VT wil registreren.
Gaat het om volwassenengeweld en weigert het slachtoffer weloverwogen en in vrijheid om toestemming te geven voor informatieverstrekking aan VT? Dan verstrekt de arts alleen informatie als er sprake is van een ernstig risico op zwaar lichamelijk of psychisch letsel of de dood.
Afzien van informatieverstrekking aan Veilig Thuis
De arts kan alleen in hoge uitzonderingssituaties weigeren om informatie te verstrekken aan VT. Dit kan hij alleen doen bij ‘gewichtige redenen, die het belang van de betrokkene(n) betreffen’. De arts moet dit dan expliciet aan VT motiveren.
1 Artikel 5.2.6 Wmo 2015.
In mijn huisartsenpraktijk heeft een 14-jarige zwangere patiënte om een abortus gevraagd. Ze wil niet dat haar ouders hiervan afweten. Kan ik daar als huisarts in meegaan? En mag dit meisje een abortus laten uitvoeren zonder toestemming en buiten medeweten van haar ouders?
Voor de behandeling van een kind van 12, 13, 14 of 15 jaar is zowel toestemming nodig van de gezagdragende ouder(s) als van het kind zelf. Is de behandeling nodig om ernstig nadeel voor het kind te voorkomen, maar weigert of weigeren de gezagdragende ouder(s) om toestemming te geven? Dan geeft de mening van het kind de doorslag.
Om toestemming te kunnen geven, moeten de gezagdragende ouder(s) vooraf geïnformeerd worden over de behandeling. U bent als arts dus verplicht om die informatie te geven. Als dit echter nadelige gevolgen kan hebben voor de veiligheid of ontwikkeling van het kind, biedt de WGBO u ruimte om de ouders niet te informeren. U kunt zich dan beroepen op goed hulpverlenerschap.
Hoofdregel
Voor een behandeling van een kind van 12, 13, 14 of 15 jaar is dubbele toestemming nodig, namelijk van de gezagdragende ouder(s) en van het kind zelf. De arts moet de gezagdragende ouder(s) en het kind vooraf goed uitleggen wat de behandeling inhoudt, zodat zij hierover gefundeerd kunnen beslissen.
Uitzonderingen
Er zijn verschillende uitzonderingen op deze hoofdregel. Toegepast op de abortus in deze casus, luiden die uitzonderingen als volgt:
Met medeweten van de ouders
Een arts mag een abortus laten uitvoeren zonder toestemming van de gezagdragende ouder(s) als:
de abortus kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor het kind te voorkomen; of
het kind de abortus weloverwogen blijft wensen, ook als de gezagdragende ouder(s) hebben geweigerd er toestemming voor te geven.
Bij deze wettelijke uitzondering is het uitgangspunt dat de gezagdragende ouder(s) vooraf wel geïnformeerd worden over de abortus. Dit kan zinvol zijn, omdat deze ingreep zowel medisch als emotioneel erg ingrijpend is voor een jong meisje. Daarom is het belangrijk dat zij steun en begeleiding krijgt bij de beslissing hierover. De ouders zijn hiervoor als wettelijke vertegenwoordigers de eerst aangewezenen.
Toch is de gezinssituatie soms niet zodanig dat de ouder(s) en het meisje gezamenlijk een besluit over een abortus kunnen nemen. In zo’n geval bespreekt de arts met het meisje of hij de ouders al dan niet zal informeren. Doet hij dat wel en weigeren de ouders om toestemming te geven, dan kan de abortus toch uitgevoerd worden als het meisje dat weloverwogen blijft wensen.
Zonder medeweten van de ouders
In sommige situaties is het voor het meisje onwenselijk of schadelijk om haar abortuswens met haar ouders te bespreken. Bijvoorbeeld als zij hierdoor nadeel ondervindt voor haar verdere ontwikkeling of veiligheid, of als eerwraak dreigt. Verwachten het meisje en de arts dergelijke gevolgen van een gesprek met de ouder(s)? Dan kan de arts op grond van goed hulpverlenerschap besluiten om de abortus uit te (laten) voeren zonder medeweten van de ouder(s).
De abortuswetgeving biedt waarborgen om het meisje vrijwillig en weloverwogen tot haar beslissing te laten komen. Zo geldt er een verplichte bedenktijd van vijf dagen tussen het eerste gesprek met de arts en de dag van de abortus. Deze termijn begint te lopen op het moment dat de huisarts het meisje verwijst. Als een patiënt 16 dagen of minder overtijd is, geldt deze verplichte bedenktijd niet.
Bij een abortus buiten medeweten van de ouders staat de arts voor de volgende taken:
zorgen voor begeleiding en nazorg van de patiënt, zoals goede voorlichting over anticonceptie;
een verslag maken van de gang van zaken en zijn afwegingen daarbij in het medisch dossier;
ervoor zorgen dat de ouders het gedeelte van het dossier dat hierover gaat, niet kunnen inzien;
voorkomen dat de ouders achteraf de rekening voor de abortus krijgen.