In het reguliere overleg met de apothekers binnen onze huisartsengroep hebben we gesproken over het (elektronisch) delen van medische informatie over patiënten. De algemene opvatting is dat het delen van deze informatie de zorg voor de patiënten ten goede kan komen. Sommige collegae zeiden echter dat ons beroepsgeheim dit verbiedt. Hoe zit dit precies?
U mag aan een apotheker medische informatie over een patiënt verstrekken. Daarbij moet u zich beperken tot de informatie die de apotheker nodig heeft om zijn werkzaamheden voor de patiënt goed te kunnen verrichten. U mag geen informatie aan de apotheker verstrekken als de patiënt hiertegen bezwaar heeft gemaakt.
Om goede (farmaceutische) zorg te kunnen verlenen, is het belangrijk dat de apotheker en de huisarts beschikken over de juiste medicatiegegevens van patiënten. In dat kader kunnen zij gegevens uitwisselen. Een apotheker heeft bijvoorbeeld vaak relevante medische gegevens van een patiënt nodig om een medicijn zorgvuldig te kunnen afleveren. U mag dan de informatie verstrekken die noodzakelijk is voor de betreffende werkzaamheden.
Om deze informatie uit te wisselen, heeft u geen expliciete toestemming van de patiënt nodig. U mag deze toestemming in beginsel veronderstellen. De patiënt moet er dan wel van op de hoogte zijn dat zijn gegevens kunnen worden gedeeld en dat hij hiertegen bezwaar kan maken. Dit kan bijvoorbeeld via een (online) privacystatement of een patiëntenfolder, waarop u de patiënt vooraf heeft gewezen. Als een patiënt bezwaar heeft gemaakt tegen de gegevensuitwisseling, dan mag u geen informatie aan de apotheker verstrekken.
Soms vraagt een apotheker toegang tot het volledige medische dossier van een patiënt. Hiervoor is gerichte, expliciete toestemming van de betreffende patiënt nodig.
Elektronische gegevensuitwisseling
De gegevensuitwisseling tussen apotheker en huisarts gebeurt veelal elektronisch. In het algemeen geldt dat voor de elektronische uitwisseling van medische gegevens tussen zorgverleners de uitdrukkelijke toestemming van de patiënt vereist is. Dit geldt niet voor zogenaamd ‘push-verkeer’. Bij 'push-verkeer' stuurt de verzender, ook wel de brondossierhouder zoals een huisarts, gericht bepaalde gegevens naar één of enkele ontvangers van wie vaststaat dat ze een behandelrelatie hebben met de betrokken patiënt. Te denken valt aan recept- en afleverberichten en terugkoppelingen van behandelresultaten. Zie voor meer informatie de Gedragscode Elektronische Gegevensuitwisseling in de Zorg.
Laboratoriumuitslagen
Een apotheker kan laboratoriumuitslagen nodig hebben voor een goede aflevering van een geneesmiddel. Als hij deze laboratoriumuitslagen elektronisch wil opvragen, dan heeft hij de uitdrukkelijke toestemming van de patiënt nodig.1 Een uitzondering hierop zijn afwijkende nierfunctiewaarden. Voorschrijvers zijn verplicht om afwijkende nierfunctiewaarden actief door te geven aan de apotheker.2 Hiervoor is geen toestemming van de patiënt vereist.
1 Artikel 66a, lid 1 Geneesmiddelenwet.
2 Artikel 6.10 Regeling Geneesmiddelenwet.
Zie voor het verstrekken van laboratoriumuitslagen en de reden van voorschrijven op recept ook het webdossier Reden voorschrijven recept.
Als huisarts ontvang ik dagelijks vele verzoeken om een herhaalrecept. Tot nu toe autoriseer ik alle recepten. In mijn praktijk werken ook een assistente, een verpleegkundig specialist, een gespecialiseerd verpleegkundige en een praktijkondersteuner. Wie zijn er, naast mij als arts, nog meer zelfstandig bevoegd om geneesmiddelen voor te schrijven?
Verpleegkundig specialisten mogen geneesmiddelen voorschrijven binnen hun deskundigheidsgebied en voor zover het om minder complexe, routinematige recepten gaat. Ook sommige gespecialiseerde verpleegkundigen mogen geneesmiddelen voorschrijven, maar alleen bepaalde geneesmiddelen. Het gaat om verpleegkundigen gespecialiseerd in diabetes mellitus, in oncologie, of in astma en COPD. Een doktersassistente en praktijkondersteuner mogen geen recepten voorschrijven.
Artsen, tandartsen en verloskundigen
Bepaalde geneesmiddelen zijn uitsluitend op recept verkrijgbaar: de zogenoemde UR-geneesmiddelen. In de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is bepaald welke beroepsbeoefenaren bevoegd zijn om recepten voor UR-geneesmiddelen voor te schrijven. Van oudsher zijn dat drie beroepen: artsen, tandartsen en verloskundigen. Zij mogen UR-geneesmiddelen voorschrijven binnen hun eigen deskundigheidsgebied en voor zover zij daartoe bekwaam zijn.
Physician assistants en verpleegkundig specialisten
Ook physician assistants en verpleegkundig specialisten mogen UR-geneesmiddelen voorschrijven binnen hun eigen deskundigheidsgebied. Dit mogen zij alleen doen voor zover het om minder complexe, routinematige recepten gaat, waarvan de risico’s te overzien zijn. Daarbij moeten zij handelen volgens landelijk geldende richtlijnen, standaarden en protocollen.
Welke UR-geneesmiddelen physician assistants en verpleegkundig specialisten mogen voorschrijven, is afhankelijk van de lokale situatie. Hierover moeten afspraken worden gemaakt (zie hiervoor de Handreiking implementatie taakherschikking).
Gespecialiseerde verpleegkundigen
Ook sommige gespecialiseerde verpleegkundigen mogen geneesmiddelen voorschrijven. Die bevoegdheid is toegekend aan:
verpleegkundigen gespecialiseerd in diabetes mellitus;
verpleegkundigen gespecialiseerd in oncologie;
verpleegkundigen gespecialiseerd in astma en COPD1.
Deze bevoegdheid geldt alleen voor verpleegkundigen die ingeschreven staan in het BIG-register en een aanvullende opleiding hebben afgerond met een aparte module farmacotherapie. Zij mogen hun voorschrijfbevoegdheid vermelden in het BIG-register.
Aan de voorschrijfbevoegdheid van deze verpleegkundigen zijn wel enkele voorwaarden verbonden. Zo mogen ze pas geneesmiddelen voorschrijven nadat een arts een diagnose (diabetes, kanker, astma of COPD) heeft gesteld. Ook moeten zij de geldende richtlijnen, standaarden en protocollen volgen. Bovendien is het belangrijk dat in de praktijk afspraken zijn gemaakt over de samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen. En tot slot betreft de voorschrijfbevoegdheid slechts een beperkt aantal geneesmiddelen:
diabetesverpleegkundigen: alleen bloedglucose regulerende geneesmiddelen;
verpleegkundigen op het gebied van astma en COPD: alleen inhalatiemedicatie;
oncologieverpleegkundigen: alleen antidiarrhoica, anti-emetica, benzodiazepinen, laxantia, middelen voor pijnbestrijding en secretieremmers.
Andere beroepsbeoefenaren
Andere beroepsbeoefenaren, zoals doktersassistentes en praktijkondersteuners, mogen geen recepten schrijven. Ook niet in opdracht van een arts. Wel mogen zij zogenaamd voorwerk verrichten. Dat houdt in dat zij het recept alvast schrijven, waarna de arts het controleert en autoriseert. Een dergelijke werkwijze wordt vaak gebruikt bij herhalingsrecepten. Een arts mag niet vooraf een blanco receptpapier ondertekenen waarop de doktersassistente het recept vervolgens invult.
KNMG-dossier Taakherschikking
Een jongen van 9 jaar heeft ADHD. De psychiater heeft hem ritalin voorgeschreven. Zijn ouders zijn gescheiden en hebben beiden het gezag. De jongen woont bij zijn moeder. De moeder meldt zich bij mij. Haar ex-man heeft tegen haar zin de behandeling bij de psychiater stopgezet en haar zoon krijgt nu geen ritalin meer. Kan ik als huisarts een recept uitschrijven?
Hebben ouders gezamenlijk het gezag over een kind dat jonger is dan 12 jaar? Dan is de toestemming van beide ouders nodig om het kind te behandelen. Als één van beide ouders die toestemming weigert, biedt de WGBO u als arts ruimte om het kind op grond van goed hulpverlenerschap toch te behandelen of te verwijzen. Als u een beroep doet op goed hulpverlenerschap, bent u verplicht dit te melden aan de ouder die de toestemming weigert.
Voor de behandeling van een kind dat jonger is dan 12 jaar, is toestemming nodig van zijn beide wettelijke vertegenwoordigers. Als het kind 12, 13, 14 of 15 jaar is, moeten zowel het kind als zijn gezagsdragers toestemming geven voor een behandeling. Na een echtscheiding houden in de regel beide ouders gezamenlijk het gezag. Daardoor zijn zij beiden wettelijke vertegenwoordigers en beslissen ze beiden. Is het gezag aan één ouder toegewezen, dan beslist alleen deze ouder over een behandeling van het kind.
Heeft een kind twee gezagdragende ouders, maar verschijnt er maar één van beide ouders met het kind op het spreekuur? Dan mag de arts ervan uitgaan dat de andere ouder toestemming heeft gegeven voor de behandeling van het kind. Dit geldt niet:
als er sprake is van een ingrijpende, medisch niet-noodzakelijke of medisch ongebruikelijke behandeling; of
als de arts aanwijzingen heeft dat de niet-aanwezige ouder een andere mening over de behandeling heeft.
In deze gevallen moet de arts de niet-aanwezige ouder expliciet om toestemming vragen. Zonder deze toestemming mag hij het kind niet behandelen.
Uitzondering
Weigert één van de gezagdragende ouders (of allebei) toestemming om een kind te behandelen? Dan biedt de WGBO de arts ruimte om hiertegen in te gaan als hij door het nalaten van de behandeling niet de zorg van een goed hulpverlener zou betrachten. De arts kan zich onder meer beroepen op goed hulpverlenerschap als:
Conflicten tussen ouders mogen een noodzakelijke behandeling van het kind niet in de weg staan. Het belang van het kind staat altijd voorop.
Is een behandeling zeer ingrijpend of controversieel en is het vanuit het medisch belang van het kind verantwoord om ermee te wachten? Dan kan de belanghebbende ouder bij de kinderrechter vragen om vervangende toestemming voor de behandeling van het kind. Indien noodzakelijk, kan een arts deze procedure ook zelf initiëren via de Raad voor de Kinderbescherming.
Toepassing op de casus
De ouders hebben onenigheid over de behandeling van hun kind. In een dergelijk geval kan de arts niet veronderstellen dat de weigerende ouder toestemming geeft om het recept uit te schrijven. De arts moet dus contact opnemen met de weigerende ouder. Voorafgaand daaraan kan hij overleggen met de psychiater die het kind heeft behandeld: wat waren de redenen om de ritalin voor te schrijven? En hoe denkt de psychiater over het stopzetten van de behandeling?
Schat de arts na dit overleg in dat er een basis is om de behandeling met ritalin voort te zetten, dan vraagt hij hiervoor toestemming aan de weigerende ouder. Geeft deze ouder toestemming, dan kan de arts een recept uitschrijven. Weigert de ouder toestemming, dan kan de arts vragen naar zijn motieven en het gesprek met hem aangaan.
Blijft de weigerende ouder na dit gesprek bij zijn standpunt, dan zijn er drie sporen mogelijk:
Beoordeelt de arts de motieven voor de weigering als oneigenlijk en is de behandeling met ritalin noodzakelijk in het belang van het kind? Dan schrijft hij het recept uit, nadat hij de weigerende ouder hierover heeft geïnformeerd.
Zijn de motieven voor de weigering minder duidelijk voor de arts? Dan kan hij een tussenoplossing kiezen door bijvoorbeeld nog één keer een recept voor ritalin uit te schrijven voor een bepaalde tijd. Vervolgens verwijst hij het kind, in overleg met de ouders, opnieuw door naar een psychiater, die beoordeelt of de voortzetting van de ritalin noodzakelijk is.
Kan de huisarts niet beoordelen wat het meest in het belang van het kind is? Dan adviseert hij de ouder die de behandeling wel wil, om via de rechtbank vervangende toestemming te vragen om de ritalin voor te schrijven.
De huisarts moet beide ouders informeren over zijn afwegingen en besluit.
De mening van een kind dat jonger is dan 12 jaar is, doet juridisch niet ter zake. In de praktijk kan het echter wel degelijk belangrijk zijn om de mening van het kind te betrekken in de afwegingen.